Formulir Pendaftaran Online

Periode Mei, Tahun Akademik 2016/2017

Data Akademik

Program Studi

*Maaf,jika ada program studi yang sudah tidak ditampilkan berarti sudah penuh

Status Pindahan

Pindahan dari : Diisi jika bukan mahasiswa baru

Nama Perguruan Tinggi

Kota / Provinsi
/

Program Studi

Jenjang

NPM Lama


Data Pribadi



/

*Umur maksimal 25 tahun pada saat pendaftaran

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Kecamatan

Kota

Telp / HP
/

Email


Data Asal Sekolah

 

Nama SMA/SMK

Kota / Provinsi
/

Tahun Lulus


Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu


Kontak Darurat

Nama

Telp/HP

Keterangan:
Calon mahasiswa yang telah lulus tes potensi akademik diwajibkan melakukan Pendaftaran Ulang dengan menyerahkan :

  • Surat Pernyataan yang harus ditempel materai 6000 serta ditandatangani
  • 2 lembar pasfoto berwarna ukuran 3x4
  • 2 lembar fotokopi Ijazah (STTB) SMA/SMK/Paket C/Sederajat di legalisir cap basah
  • 2 lembar fotokopi STK (Surat Tanda Kelulusan) / NEM / SKHU yang telah dilegalisir
  • Fotokopi raport semester terakhir di legalisir bila belum ada Ijazah (STTB)