Formulir Pendaftaran Online

Periode Juni, Tahun Akademik 2016/2017

Data Akademik

Program Studi

*Maaf,jika ada program studi yang sudah tidak ditampilkan berarti sudah penuh

Status Pindahan

Pindahan dari : Diisi jika bukan mahasiswa baru

Nama Perguruan Tinggi

Kota / Provinsi
/

Program Studi

Jenjang

NPM Lama


Data Pribadi



/

*Umur maksimal 25 tahun pada saat pendaftaran

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Kecamatan

Kota

Telp / HP
/

Email


Data Asal Sekolah

 

Nama SMA/SMK

Kota / Provinsi
/

Jenis Ijazah

Tahun Lulus


Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu


Kontak Darurat

Nama

Telp/HP

Keterangan:

  1. Pendaftar wajib memberikan keterangan yang benar dan sesuai pada waktu pendaftaran. Bila pada kemudian hari diketahui ada data atau dokumen yang tidak benar atau yang tidak sesuai maka pendaftaran dianggap tidak sah dan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
  2. Calon mahasiswa yang telah lulus tes potensi akademik diwajibkan melakukan Pendaftaran Ulang dengan menyerahkan :
    • Surat Pernyataan yang harus ditempel materai 6000 serta ditandatangani
    • 2 lembar pasfoto berwarna ukuran 3x4
    • 2 lembar fotokopi Ijazah (STTB) SMA/SMK/Paket C/Sederajat di legalisir cap basah
    • 2 lembar fotokopi STK (Surat Tanda Kelulusan) / NEM / SKHU yang telah dilegalisir
    • Fotokopi raport semester terakhir di legalisir bila belum ada Ijazah (STTB)